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Modèle de recours interne

Les modèles d`avis et de formulaires représentent les normes minimales exigées par le chapitre 3922 du Code révisé de l`Ohio. Toute version sensiblement similaire doit inclure toutes les informations fournies dans l`avis de modèle ou le formulaire. Aussi, s`il vous plaît examiner attentivement Ohio Code révisé chapitre 3922 concernant les exigences spécifiques pour la fourniture de préavis. Chaque modèle de notification est fourni ci-dessous dans Microsoft Word (. doc) et portable document format (. pdf): pour s`assurer que les consommateurs de l`Ohio reçoivent toutes les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée concernant une détermination des avantages défavorables par leur plan de santé émetteur, le département d`assurance de l`Ohio a élaboré des modèles d`avis et de formulaires pour les appels internes et les processus d`examen externe. Les émetteurs des régimes de santé peuvent utiliser les modèles et les formulaires fournis ci-dessous ou concevoir leurs propres versions sensiblement similaires. II Appel (ou appel interne). Un appel ou un appel interne signifie l`examen par un régime ou un émetteur d`une détermination des avantages défavorables, comme l`exige l`alinéa b du présent article. 3 Révision externe accélérée.

Un régime de santé collectif ou un émetteur d`assurance-maladie doit respecter les normes suivantes en ce qui concerne un réexamen externe accéléré: (5) le régime et l`émetteur doivent divulguer la disponibilité et les coordonnées de tout bureau d`assurance maladie applicable l`aide aux consommateurs ou le médiateur établi en vertu de la section 2793 de la loi PHS pour aider les particuliers aux réclamations internes et aux appels et aux processus d`examen externe. . Un En général. Dans les cinq jours ouvrables suivant la date de réception de la demande de réexamen externe, le régime de santé collectif ou l`émetteur de l`assurance maladie doit effectuer un examen préliminaire de la demande afin de déterminer si: (3) le régime et l`émetteur doivent s`assurer que la raison ou les raisons de la détermination des avantages défavorables ou de la détermination finale des avantages défavorables internes comprennent le code de refus et son sens correspondant, ainsi qu`une description de la norme du régime ou de l`émetteur, le cas échéant, qui a été utilisée pour refuser la revendication. Dans le cas d`un avis de détermination finale des avantages défavorables internes, cette description doit inclure une discussion de la décision. Vous déposer une réclamation: une réclamation est une demande de couverture. Vous ou un prestataire de soins de santé devrez généralement déposer une demande de remboursement pour les frais de traitement ou de services. (4) dès réception de toute information présentée par le prestataire, l`IRO assigné doit, dans un délai d`un jour ouvrable, transmettre les renseignements au régime ou à l`émetteur. Dès réception de ces renseignements, le plan ou l`émetteur peut réexaminer sa détermination des avantages défavorables ou la détermination finale des avantages défavorables internes qui fait l`objet de l`examen externe. Le réexamen par le régime ou l`émetteur ne doit pas retarder l`examen externe.

L`examen externe peut être résilié à la suite du réexamen seulement si le plan décide, à la fin de son réexamen, d`inverser sa détermination des avantages défavorables ou la détermination finale des avantages défavorables internes et de fournir une couverture ou un paiement . Dans un délai d`un jour ouvrable après avoir fait une telle décision, le plan doit fournir un avis écrit de sa décision au prestataire et à l`IRO assigné. L`IRO assigné doit résilier l`examen externe dès réception de l`avis du régime ou de l`émetteur.

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